[사건사고TV 169화] 요골 척골골절 고액보험금 후유장해보험금에 대해 알려주세요 김지윤손해사정사닷컴 | 사건사고TV 심층 실무 분석 보고서

17년째 보험소비자와 사고피해자분들을 위하여 독립손해사정사로 일하고 있는 김지윤 손해사정사입니다. 

저는 독립손해사정법인 (주)메디컬손해사정의 대표이자 대표손해사정사로서, 늘 정직과 전문성을 바탕으로 소비자의 권리를 적극적으로 지키기 위해 최선을 다해 달려왔습니다.

보험사고 발생 시 올바른 보험금을 객관적이고 공정하게 사정하는 것은 손해사정사의 핵심적인 역할입니다. 

하지만 많은 피보험자께서 이러한 손해사정 권한을 오롯이 보험회사에게만 맡겨두어 마땅히 누려야 할 보상 권리를 제대로 찾지 못하는 안타까운 현실에 처해 있습니다. 

보험회사와의 심각한 정보 불균형을 해소하고 소중한 보상 권리를 온전히 확보하기 위해서는, 사고 초기부터 객관적인 시각을 갖춘 독립손해사정사의 전문적인 조력을 받아보시는 것을 강력하게 추천드립니다.

오늘 다루어볼 주제는 넘어짐, 낙상, 교통사고, 운동 중 충격 등으로 인해 흔히 발생하는 전완부 골절, 즉 요골 및 척골 골절(Radius and Ulna Fracture)에 관한 이야기입니다. 

팔뼈가 부러져 핀 고정술이나 금속판 내고정술을 시행받은 후 진단비나 수술비 정도만 청구하고 사건을 마무리짓는 분들이 많습니다. 

그러나 요골과 척골이 동시에 골절되거나 관절면을 침범하는 골절이 발생한 경우, 치료 후에도 손목이나 팔꿈치 관절에 영구적인 운동제한이나 변형이 남을 수 있으며, 이로 인해 수천만 원에 달하는 고액 후유장해보험금 청구 대상이 될 수 있습니다. 

지금부터 17년 차 손해사정 실무 경험을 담아 의학적, 법률적 매커니즘과 보상 실무 전략을 상세히 풀어드리겠습니다.

1. 요골과 척골의 의학적·법률적 구조 및 해부학적 매커니즘

전완부(아래팔)는 엄지손가락 쪽에 위치한 요골(Radius)과 새끼손가락 쪽에 위치한 척골(Ulna)이라는 두 개의 긴 관상골로 이루어져 있습니다. 

이 두 뼈는 단순한 지지 기능에 그치지 않고, 상전완관절 및 하전완관절을 형성하여 문고리를 돌리거나 열쇠를 돌리는 동작과 같은 전완의 회선 운동(회내/회외 운동, Pronation/Supination)을 담당합니다. 

따라서 요골과 척골 중 어느 하나라도 골절되거나 두 뼈가 동시에 골절되는 경우, 전완부의 회전 기능과 손목 관절(요척관절)의 가동 범위에 치명적인 장애가 초래될 가능성이 매우 높습니다.

의학적으로 요골 및 척골 골절은 위치와 형태에 따라 전완부 간부 골절(Shaft fracture), 원위부 골절(Distal fracture, 대표적으로 콜레스 골절이나 스미스 골절), 그리고 관절 내 골절로 나뉩니다. 

해부학적 정복이 정확하게 이루어지지 않거나 해부학적 위치가 미세하게 어긋난 상태로 유합(부정유합, Malunion)되는 경우, 전완부 회전 시 두 뼈 간의 공간이 좁아지며 충돌이 발생하거나 뼈끼리 붙어버리는 교합선 유합(Synostosis)이 일어날 수 있습니다. 

또한, 원위 요척관절(DRUJ)의 불안정성이나 삼각섬유연골복합체(TFCC) 손상이 동반되는 경우, 지속적인 통증과 함께 심각한 운동 범위 제한이 유발됩니다.

법률적·보험약관상 매커니즘을 살펴보면, 개인보험의 상해후유장해 담보에서는 사고로 인해 장기적인 치료(일반적으로 수술 후 6개월 이상)를 시행했음에도 불구하고 신체에 영구적인 장해가 남은 경우에 한하여 가입금액에 장해지급률을 곱한 금액을 지급하도록 규정하고 있습니다. 

이때 척추나 사지의 장해 평가 시 관절의 강직(운동범위 제한) 또는 변형 장해를 측정하게 되는데, 요골과 척골 골절은 '한 팔의 3대 관절(어깨, 팔꿈치, 손목)' 중 손목 관절 또는 팔꿈치 관절의 기능장해로 평가받게 됩니다.

특히 보상 실무상 분쟁이 빈번하게 발생하는 이유는 보험회사 측에서 "수술이 잘 되었으므로 시간이 지나면 가동범위가 회복될 것이다(한시장해 주장)"라거나, "환자의 주관적인 통증에 의한 가동범위 제한일 뿐 해부학적 강직이 아니다"라고 주장하며 영구장해 인정을 거부하기 때문입니다. 

그러나 요골 척골 골절은 핀이나 금속판을 제거한 후에도 해부학적 축의 변형(각형성)이나 관절면의 불균형으로 인해 물리적인 강직이 잔존할 수 있으므로, 초기부터 체계적인 의학적 근거 마련이 요구됩니다.

2. 요골 척골 골절 시 발생 가능한 후유장해 유형과 약관상 지급 기준

요골과 척골 골절로 인해 청구할 수 있는 개인보험 상해후유장해보험금은 가입한 보험의 약관 문구 및 가입 시기(2005년 4월 이후 통합약관 기준)에 따라 엄격한 장해 평가 기준을 따릅니다. 

관절의 기능장해는 정상 관절의 운동 범위(ROM: Range of Motion)와 비교하여 신체 장해 정도를 측정하게 됩니다.

손목 관절(경관절) 또는 팔꿈치 관절(주관절)에 발생하는 장해지급률 기준은 아래의 세 가지 주요 단계로 나누어집니다.

• ▶ 한 팔의 관절에 심한 장해를 남긴 때 (지급률 20%): 해당 관절의 운동범위가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경우 또는 완전 강직된 경우.
• ▶ 한 팔의 관절에 뚜렷한 장해를 남긴 때 (지급률 10%): 해당 관절의 운동범위가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경우.
• ▶ 한 팔의 관절에 약간의 장해를 남긴 때 (지급률 5%): 해당 관절의 운동범위가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경우.

여기서 유의해야 할 점은 손목 관절의 정상 운동 범위 산정 방식입니다. AMA(미국의사회) 평가 기준 및 보험약관에 따르면 손목 관절의 정상 가동 범위는 굴곡(Flexion, 60도), 신전(Extension, 60도), 요측 편위(Radial deviation, 20도), 척측 편위(Ulnar deviation, 30도)를 합산하여 총 170도를 기준으로 삼습니다. 여기에 전완부의 회내(Pronation, 80도) 및 회외(Supination, 80도) 운동 범위 제한이 동반되는 경우, 이를 종합적으로 측정하여 장해지급률을 결정하게 됩니다.

만약 피보험자가 가입한 상해후유장해 가입금액 총합이 3억 원 또는 5억 원에 달한다면, 10%의 장해지급률만 인정받더라도 3,000만 원에서 5,000만 원이라는 상당한 금액의 고액 보험금을 수령할 수 있게 됩니다. 이것이 바로 요골 척골 골절 사고 발생 시 후유장해 담보를 절대 간과해서는 안 되는 핵심적인 이유입니다.

3. 수술 및 비수술 치료 후 놓치기 쉬운 '숨은보험금'의 실체

요골 척골 골절 환자분들과 상담을 진행하다 보면 가장 많이 들리는 오해 중 하나가 "수술받고 핀을 다 뺐는데 장해 평가가 되나요?", 혹은 "금속판을 아직 안 뺐는데 핀을 제거한 후에 청구해야 하나요?"라는 질문입니다.

결론부터 말씀드리면, 금속 내고정물(핀 또는 금속판)의 제거 여부와 관계없이 사고 또는 수술 후 6개월(180일)이 경과한 시점이라면 언제든지 후유장해 평가를 진행할 수 있습니다. 

내고정물을 제거한 후에도 잔존하는 운동제한은 당연히 장해 평가 대상이며, 내고정물을 제거하기 전이라 하더라도 환자의 상태에 따라 영구장해 평가를 받아 보험금을 청구하는 것이 법률상·약관상 가능합니다.

또한, 다수의 피보험자들께서는 진단비, 입원일당, 실손의료비, 수술비 등 눈에 보이는 소액 보험금만 청구하여 수령한 뒤 보상 절차가 완전히 끝났다고 생각합니다. 

보험회사 역시 피보험자가 별도로 후유장해 진단서를 제출하여 청구하지 않는 이상, "귀하의 상태는 후유장해 청구가 가능하니 장해 진단을 받아보라"고 친절하게 알려주지 않습니다. 

이처럼 피보험자가 알지 못해 청구하지 못한 고액의 후유장해보험금이 바로 실무에서 말하는 '숨은보험금'입니다.

심지어 2년, 3년 전에 발생한 요골 척골 골절 사고라 할지라도, 현시점에서 손목이나 팔꿈치에 운동제한이나 통증, 변형이 남아있다면 손해사정사를 통해 장해 상태를 정밀하게 재평가받아 지난 사고에 대한 숨은보험금을 찾아갈 수 있습니다. 

소멸시효(3년)가 지나기 전에 자신의 권리를 되찾는 것이 무엇보다 중요합니다.

4. 보험회사의 까다로운 현장심사 및 삭감 주장에 대한 실무 대응책

요골 척골 골절에 따른 고액 후유장해보험금을 청구하게 되면, 보험회사는 즉시 손해사정법인 조사를 파견하여 고강도 현장심사(현장조사)를 진행합니다. 보험회사가 후유장해보험금을 지급하지 않거나 대폭 삭감하기 위해 내세우는 논리는 크게 세 가지로 요약됩니다.

■ 1) 한시장해 주장: "골절 부위가 완전 유합되었고, 물리치료나 재활치료를 꾸준히 받으면 1~2년 이내에 정상 가동범위를 회복할 것이므로 영구장해가 아닌 한시장해에 해당한다." (개인보험약관상 5년 이상의 한시장해에 한하여 20%만 지급하도록 되어 있으므로, 5년 미만 한시장해를 주장하여 부지급 처리 시도)

■ 2) 제3의 의료기관 동의 요구(보험사 제휴병원 재자문): 피보험자가 제출한 대학병원 전문의의 후유장해 진단서를 인정하지 않고, 보험사와 연계된 제3의 병원 전문의에게 자문을 받자고 요구합니다. 이 경우 가동범위가 정상에 가깝게 축소되어 측정되는 경우가 허다합니다.

■ 3) 기왕증 및 기저질환 기여도 공제: 피보험자에게 기존에 손목 관절염이나 과거 기왕증이 있었다는 이유로 장해지급률에서 일정 비율을 차감하겠다고 주장합니다.

이러한 보험사의 거센 반박에 일반 피보험자가 혼자서 대응하는 것은 사실상 불가능에 가깝습니다. 

보험사의 자문 동의 요구에 무턱대고 서명할 경우, 불리하게 작성된 의료자문 결과지가 작성되어 보험금 부지급의 결정적인 근거로 활용될 수 있습니다. 따라서 청구 전단계부터 엑스레이(X-ray), 3D CT, MRI 등 영상 의학 자료를 정밀하게 분석하고, 해부학적 변형 및 영구 강직의 원인을 명확히 입증하는 후유장해 진단서를 발급받아 제출하는 전략적 접근이 필수적입니다.

5. 성공적인 후유장해보험금 청구를 위한 필수 체크리스트

요골 척골 골절로 인한 후유장해보험금 청구를 준비할 때 피보험자가 반드시 점검해야 할 핵심 체크리스트 5가지를 정리해 드립니다.

6. 자주 묻는 질문 (FAQ)

Q1. 요골과 척골이 둘 다 부러졌는데, 후유장해 보험금을 각각 따로 받을 수 있나요?

A1. 개인보험 장해분류표상 동일한 신체 부위(한 팔)의 동일 관절(손목 관절 또는 팔꿈치 관절)에 발생한 장해는 가장 높은 장해지급률 하나만을 적용하는 것이 원칙입니다. 따라서 요골과 척골이 동시에 골절되었더라도 손목 관절의 전체 가동범위 제한 정도를 평가하여 하나의 장해지급률(예: 10%)을 적용받게 됩니다. 다만, 손목 관절과 팔꿈치 관절 모두에 각각 장해가 남은 경우에는 합산하여 청구할 수 있습니다.

Q2. 수술을 집도한 주치의 선생님이 후유장해 진단서를 써주지 않는데 어떻게 해야 하나요?

A2. 수술을 집도한 주치의는 본인의 수술이 완벽하게 성공했다고 생각하는 경향이 강하며, 후유장해 진단서 발급이 환자와 보험사 간의 분쟁으로 이어지는 것을 꺼려하여 발급을 거부하는 경우가 많습니다. 하지만 후유장해 평가는 반드시 수술을 시행한 주치의에게만 받아야 하는 것은 아닙니다. 제3의 제1상급종합병원 또는 대학병원 정형외과 전문의를 통해 객관적인 장해 평가를 받을 수 있으므로 독립손해사정사의 조력을 받는 것이 좋습니다.

Q3. 교통사고로 요골 척골이 골절된 경우 자동차보험 합의금과 개인보험 후유장해보험금을 둘 다 받을 수 있나요?

A3. 네, 전혀 별개로 둘 다 수령 가능합니다. 교통사고 자동차보험 합의금은 상대방 과실에 따른 손해배상(맥브라이드 장해평가 기준)으로 지급되는 것이며, 피보험자가 개인적으로 가입한 상해후유장해보험금(AMA 장해평가 기준)은 정액 보상 담보이므로 중복 수령이 가능합니다. 서로의 평가 기준이 다르므로 각각에 맞는 손해사정 절차를 거쳐야 합니다.

Q4. 손해사정사 선임 비용이나 절차는 어떻게 되나요?

A4. 독립손해사정사를 선임하게 되면 사고 경위 검토, 보험 증권 분석, 의학적 영상 분석, 제3의 전문의를 통한 후유장해 진단서 발급 조력, 보험회사 현장조사 대응 및 손해사정서 작성까지 전 과정을 밀착 지원합니다. 수수료는 보험금 지급이 완료된 후 결정된 보상금의 일정 비율로 결정되므로 피보험자의 부담을 최소화하여 진행됩니다.

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