[사건사고TV 139화] 코로나(COVID19)로 냄새를 못맡게 된 후각장해 발생시 후유장해보험금 신청할 수 있나요?

17년째 보험소비자와 사고피해자분들을 위하여 독립손해사정사로 일하고 있는 김지윤손해사정사입니다. 

저는 독립손해사정법인 (주)메디컬손해사정의 대표이사이자 대표손해사정사로 소비자의 권리를 지키기 위해 끊임없이 달려오고 있습니다.

보험사고에 따른 정확한 손해액 계산과 보험금의 사정은 손해사정사의 핵심 역할입니다. 

이러한 중차대한 과정을 거대 보험회사 측에만 전적으로 맡겨두지 마시고, 소비자의 진정한 정당한 권리를 찾기 위해 17년 실무 경력을 갖춘 독립손해사정사의 전문적인 도움을 받아보시는 것을 강력하게 추천해 드립니다.

1. 코로나19 감염 후 후각장해(Anosmia) 발생의 의학적·법률적·보상 매커니즘

코로나19(COVID-19) 바이러스 감염 후 발생하는 대표적인 후유증 중 하나는 후각 감퇴 및 후각의 완전 상실(Anosmia)입니다. 

의학적으로 SARS-CoV-2 바이러스는 코안 상단의 후각 상피에 존재하는 지지세포(Sustentacular cells)의 ACE2 수용체에 결합하여 심각한 염증성 손상과 세포 사멸을 유발합니다. 

이로 인해 후각 신경 전달 경로가 차단되거나 상비강 수용체가 파괴되어 후증상으로 지속적인 후각 마비가 발생합니다. 

대부분의 환자는 수주 내에 회복되지만, 일각에서는 바이러스성 신경 손상이 고착화되어 영구적인 후각 상실 상태에 도달하게 됩니다.

법률적 및 보상 실무 관점에서 볼 때, 코로나19는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 지정된 법정 감염병으로서, 생명보험 약관의 '재해분류표'상 감염병에 해당합니다. 

따라서 코로나19로 인한 후유증은 생명보험에서 '재해'로 인정받을 수 있는 법률적 토대를 갖추게 됩니다. 

반면, 손해보험 약관상의 '상해'는 우연하고도 외래적인 사고를 요건으로 하므로 바이러스 감염은 상해로 인정되지 않으며, 오직 '질병' 체계 내에서만 보상 여부를 검토해야 하는 명확한 차이가 존재합니다.

보상 사정 과정에서는 후각 손상 정도가 단지 기능이 일부 저하된 '후각 감퇴'인지, 혹은 냄새를 전혀 맡지 못하는 '후각 완전 상실'인지를 의학적으로 입증하는 것이 핵심입니다. 

약관상 후유장해 평가 요건은 매우 엄격하며, 최소 6개월 이상의 충분한 치료 후에도 개선 가능성이 없다는 객관적인 이비인후과적 정밀 검사(후각인식검사, 냄새인지검사 등) 결과가 뒷받침되어야 합니다. 

약관 개정 시점과 생보·손보의 담보 구조, 단체보험의 가입 형태에 따라 보상 여부와 지급 금액이 수천만 원 이상 달라지므로 매우 정교한 접근이 필요합니다.

2. 가입 시기별 통합보험약관 개정과 후각장해 장해지급률 산정 기준

개인보험의 후유장해 약관은 역사적으로 여러 차례 개정되었습니다. 

2005년 이전에는 생명보험과 손해보험이 서로 다른 장해분류표를 적용하여 소비자들에게 큰 혼란을 주었으나, 2005년 4월 이후 표준화된 '통합보험약관'이 도입되었습니다. 이 통합약관 역시 2018년 4월 1일을 기점으로 '신통합보험약관'으로 개정되어 적용 기준이 변경되었습니다. [00:00:51]

후각 감각은 시각이나 청각과 달리 생명 유지에 직접적인 치명성을 주지 않는다는 이유로 타 감각기관에 비해 상대적으로 낮은 지급률이 책정되어 있습니다. [00:01:26] 구통합보험약관(2005년 4월 ~ 2018년 3월 31일)에서는 후각을 완전히 잃었을 때 15%의 장해지급률을 적용했으나, [00:02:00] 2018년 4월 1일 이후 체결된 신통합보험약관에서는 5%로 조정되었습니다. [00:02:04]

3. 단순 후각 감퇴와 '후각 완전 상실'의 실무상 구분과 평가 기준

후유장해보험금 산정 시 소비자들이 가장 흔히 오해하는 부분은 '냄새가 예전만큼 잘 안 난다'는 주관적 불편함만으로 장해보험금을 받을 수 있다고 생각하는 점입니다. 약관 규정상 단순히 후각 기능이 일부 감소한 '후각 감퇴' 상태는 후유장해 대상에서 엄격히 제외됩니다. [00:02:26]

약관에서 요구하는 '후각 기능을 완전히 잃었을 때'라 함은 양쪽 코의 후각 기능이 모두 상실되어 강한 자극성 냄새조차 전혀 인지할 수 없는 상태를 의미합니다. 이를 객관적으로 검증하기 위해 이비인후과 전문의를 통한 후각 척도 검사(KVSS II 등) 및 후각 유발전위검사가 필수적으로 요구됩니다.

4. 생명보험(재해) vs 손해보험(상해/질병) 및 직장 단체보험 활용법

코로나19 후각장해 청구 시 가장 신중하게 다루어야 할 부분은 생명보험회사와 손해보험회사의 담보 구조적 차이점입니다. 생명보험약관에서는 감염병 예방법상 지정된 법정 감염병인 코로나19를 '재해'로 분류합니다. [00:02:54] 따라서 생명보험에 가입되어 있다면 높은 보상 한도를 지닌 '재해후유장해보험금'을 청구할 수 있습니다. [00:03:04]

그러나 손해보험에서는 급격하고도 우연한 외래의 사고만을 '상해'로 규정하므로 바이러스 침투에 의한 코로나19는 상해보험금 지급 대상에서 완전히 제외됩니다. [00:03:06] 따라서 손해보험의 경우 별도로 '질병후유장해' 특약이 가입되어 있는 경우에 한하여 보상 청구가 가능합니다. [00:03:13]

직장인이라면 회사를 통해 가입된 '단체상해보험'도 필히 점검해야 합니다. [00:04:03] 단체보험의 주관 보험사가 생명보험사로 지정되어 있다면 재해후유장해로 청구가 가능하지만, 손해보험사이고 질병후유장해 담보가 빠져 있다면 후유장해보험금 수령이 어려울 수 있습니다. [00:03:23]

5. 보험회사의 삭감·부지급 주장에 맞서는 손해사정 실무 솔루션

후각장해는 신체 외형상 겉으로 드러나지 않는 감각기관 장해이기 때문에, 보험회사는 청구 과정에서 매우 까다로운 현장심사를 진행합니다. 보험사가 주로 내세우는 부지급 및 삭감 논리는 다음과 같습니다.

▶ 첫째, 후각 검사의 주관성 문제입니다. 환자의 진술에 의존하는 검사의 경우 신뢰성을 문제 삼아 제3의 대학병원 재검사를 요구합니다.

▶ 둘째, 코로나 감염 이전의 기왕력(알레르기성 비염, 만성 비두동염, 만성 코막힘 등)이 후각 손상의 원인이라고 주장하며 기왕증 기여도를 공제하려 합니다.

▶ 셋째, 장해의 영구 고착 여부 문제입니다. 향후 신경 회복 가능성이 남아있다는 이유로 장해평가를 시기상조로 판단하여 거절합니다.

이러한 보험사의 철저한 대응에 맞서기 위해서는 초기 후유장해 진단서 발급 단계부터 이비인후과 전문의의 객관적 검사 데이터를 완벽히 확보하고, 코로나 감염과의 의학적 인과관계를 입증하는 정교한 손해사정서 작성이 필수적입니다.

6. 자주 묻는 질문 (FAQ)

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